Ascit

Karın boşluğunda anormal sıvı birikmesine denir ve en önemli sebeplerinden biride kronik karaciğer hastalıklarıdır. Karında normalde sıvı yoktur. Ascit, karın içinde bulunan organlarla karın duvarı arasında birikir.

Ascitin Sebepleri
En önemli sebebi kronik karaciğer yetersizliğidir, diğer nedenler ise; kalp ve böbrek yetersizlikleri ve kanserdir. Çok nadir sebeplerden ise pankreatit, hipotiroidi, tüberküloz ve malnütrüsyonlardır. Kronik karaciğer hastalıklarından ise kronik alkol tüketimi ve kronik hepatitler en sık sebeptir. Kronik karaciğer hastalığında karaciğer hücreleri zamanla ölür ve yerini bağ dokusu olan skar dokusu alır, karaciğer içi bağ dokusu hücreleri ile dolduğu için karaciğere gelen kan engellenerek gitmesi gereken yöne doğru gidemez ve damar içinde biriken kan basınç artımı nedeniyle karın içine sızmaya başlar ve ascitin oluşumuna sebep olur.

Bulgular
Karın içinde sıvı toplamaya başlar ve iştahsızlık, şişkinlik, reflü, karın ağrısı olur, ascit çoksa karın son dönem hamilelik gibi şişer. Yerçekimi etkisinden skrotum (testis) ve bacaklarda şişme başlar.

Tanı Nasıl Konur ?
Doktorunuz muayeneyle, ultrasonla ve abdominal parasentez ile tanı kor. Ultrason ile 100 cc kadar bile ascit olsa görülür. Parasentez karın içindeki sıvıdan karın duvarını iğne ile delerek örnek alma işlemidir. Bu işlem genellikle ağrısızdır ve yan etki riski 1/1000’den azdır. Alınan ascit örneği biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik tetkiklere gönderilir. Total protein ve albümin seviyeleri, amilaz, LDH ve glikoz seviyeleri, hücre sayısı, kültür ve antibiogram testleri, tüberküloz basili için DNA TBC PCR veya AFB testi, patolojik hücre aranması

Tedavi
Ascit oluşumu bir belirti olduğu için sebebe yönelik tedavi yapılır. Enfeksiyon, kanser, kalp ve böbrek yetersizliği varsa bunlar tedavi edilir. Yine hastaların çoğunda kronik karaciğer hastalığı olduğu için tam bir tedavi söz konusu olamaz. Tedavinin amacı ömrü uzatmak ve kalitesini arttırabilmektir.
Tedavide;
a) Karaciğerin daha fazla tahrip olmasını engellemek lazımdır. Alkolün kesilmesi, karaciğere dokunabilecek ilaç ve narkozlardan kaçınmak gibi.
b) Sodyum kısıtlaması: hastanın bilmesi gereken şey çok su içmek hastanın karnındaki asciti arttırmaz. Ama hasta tuz yerse veya bilmeden içinde tuz olan gıdaları alırsa karnındaki ascit artmaya başlar. Günlük tuz alınımı 2 gram kadar olmalıdır. Tuz kısıtlaması hastada hiponatremi yapar ama genellikle şikâyetlere sebep olmaz.
c) İdrar söktürücü haplar: Bu ilaçlar böbrekten tuz atılımını arttırdığından suyunda atılmasını ve ascitin azalmasını sağlar. Bu ilaçlar triamterene (Triamteril kapsül), furosemide (Lasix tablet) ve spironolactonedir (Aldactone). Diüretik rejimi sabah tek doz 100 mg spironolactone ve 40 mg furosemide ile başlar. 1 hafta içinde ascit de etkili seviyede azalma olmazsa spironolactone 400 mg’a, furosemide 160 mg’a çıkarılır. Hastaların %90’nı tuz kısıtlaması ve diüretik tedaviye cevap verir.
d) Tedavi amaçlı parasentez: teşhis için yapılanda olduğu gibi aynı metotla büyük hacimde sıvı alarak karındaki ascitin azaltılması metodudur. Bir kerede çok büyük miktarda ascit çıkarılması tansiyonun düşmesine ve halsizliğe sebep olabilir. Alınan sıvı neticede tekrar dolar, parasentez çok fazla ascit nedeniyle rahatsızlık çekenlere geçici olarak uygulanmalıdır.
e) Hastayı takip etmek: kilo ve tansiyon takibi ile kan tetkikleri düzenli olarak yapılmalıdır.

Dirençli Ascit
Sirozlu hastaların %10 kadarı yukarıdaki tedavilere cevap vermez. Bu hastalarda 2–4 haftada tekrarlayan büyük hacimli parasentezler uygulanmalıdır.

Spontan Bakteriyel Peritonit
Eğer parasentez sıvısının tetkikinde mm³’de 250’den fazla lökosit (beyaz küre) görüldüyse bakteriyel enfeksiyondan şüphelenilir. Bu varsa sebep üriner enfeksiyonlar, geçirilmiş spontan bakteriyel peritonit (SPB) atakları, perfore apandisit, düşük albümin seviyesi, medikal işlemler veya karın travmalarıdır. Bu hastalarda bakteriyel kültür neticeleri çıkana kadar birkaç gün için deneye dayalı tedavi başlatılır. Bunun için 3. kuşak sefalosporinler (Claforan; cefotaxime) her 8 saatte bir, 2 gram, 5 gün boyunca verilmelidir. Bu ilaç mikropların yaklaşık %95’ini temizler. Kültür-antibiogram neticesi gelince uygun ilaçlara başlanılmalıdır. Spontan bakteriyel peritonit albümin seviyesi düşüklüğü ve tekrarlayan üst gastrointestinal kanamalarda sık karşılaşıldığı için bunlar tedavi edilmelidir. Seçilecek ilaç 7 gün boyunca 400 mg/gün norflaxocine (Noroksin) dir. Yinede SPB 1 yıl içinde tekrarlar.

Ascit İçin Cerrahi Tedavi Metotları
Dirençli ascit için eskiden (1970’lerde) tercih edilen cerrahi eskiden LeVeen peritoneovenöz shunt operasyonuydu. Burada karındaki asit bir kanal ile deri altından geçirilerek kalbe dönen boyun venlerinden birine aktarılıp kan dolaşımına geri sokuluyordu. Bu işlemde shunt ascitin debrisi ile tıkanıyor veya kana ascit karışmasına ait bazı şikâyetler ortaya çıkıyordu.
Yakınlarda yapılmaya başlanılan diğer bir cerrahi işlemse TİPS adı verilen intrahepatik transjuguler shunt operasyonudur. Bu bir radyolojist tarafından uygulanan ve abdominal cerrahi gerektirmeyen bir işlemdir. Bu işlemden sonra hastaların %30’unda mental konfüzyon gelişir ve shunt tıkanması nedeniyle shunt tekrarı gerekir. Nadiren ilerleyici sarılık ve karaciğer yersizliği gelişmeleri bu işlemin kullanımını sınırlamaktadır.

Karaciğer Transplantasyonu
Ascit gelişimi kötü bir göstergedir ve hastaların %50’si 2 yıl içinde kaybedilir. Eğer ascit dirençli hale gelirse %90 oranda prognoz kötüleşir. Hastaların %75’i kaybedilir. Bu hastalarda karaciğer transplantasyonu bir opsiyondur. Karaciğer bekleme sırası 1 yıldan uzun olduğu için transplantasyon cerrahisi önceden planlanıp hasta kötüleşmeden işlemlere başlanılmalıdır.

Hepatorenal Sendrom
İleri dönem karaciğer hastalığından kaynaklanan böbrek yetersizliğidir. Bu aniden veya yavaş gelişebilir. Böbrek fonksiyonları da bozulduğu için çok riskli bir durumdur.

5923